第一节 慢性病的特点及社区管理
�一）慢性病社区防治的目标和任务
慢性病社区防治的目标：1通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，减少人群中慢性病发生和发展的危险因素，控制慢性病发病率和死亡率的上升趋势；2通过高危人群和病人的早期发现、随访管理，对病人进行规范化治疗与行为干预，控制和稳定病情，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量。
社区慢性病防治工作的主要任务是：
1.设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立社区慢性病防治网络，制定工作计划。
2.对社区高危人群和重点慢性病定期筛查和定期抽样调查，建立信息档案库，了解慢性病发生发展趋势。
3.对本社区已确诊的五种慢性病（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤）病人建立健康档案，进行分类分级跟踪随访，实行规范的监测管理。
4.针对高危人群开展健康咨询及危险因素干预活动，如慢性病防治知识讲座，发放宣传材料，提高居民对慢性病防治知识的认知水平。
5.建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病病人的连续性服务。
（二）慢性病病人社区管理方法
1.确定管理对象
（1）病人的发现和检出 实行门诊35岁以上首诊病人免费测血压，进行社区卫生调查和专项筛查，周期性健康体检等。
（2）建档 对确诊的慢性病病人建立健康档案，健康档案的内容除一般性项目外，还应针对慢性病的具体病种设定相应的监测项目。
2.危险因素评估及干预 危险因素是指机体内外存在的使疾病发生和死亡概率增加的诱发因素，可分为可控制危险因素（吸烟、酗酒、运动不足、膳食不平衡、心理压力等）和难以控制的危险因素（家族史、年龄、性别等）。
针对慢病病人和高危个体存在的可控制的危险因素，指导其采取相应的健康措施，包括改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯等，达到预防和控制慢病的发病危险。who提出“5a”干预法如下：
（1）评价（access）首先针对病人和高危个体生活方式进行评价，确定其最主要的危险因素。内容：1饮食情况：钠盐、脂肪、蔬菜水果、酒精等摄入量，膳食热量及其来源比例，食物多样性等；2体力活动：运动形式和运动量；3体重控制情况：bmi、腰围及采取控制体重的方法；4吸烟情况：吸烟量、吸烟习惯以及对戒烟的态度；5精神因素：精神压力及紧张性职业的状况。
（2）建议（advice）根据病人和高危个体行为危险因素水平，提出有针对性的建议，使病人和高危个体了解生活方式干预与药物治疗同等重要。内容：1合理膳食：每日每人钠盐摄入量不超过6克，减少饱和脂肪的摄入，多吃新鲜水果蔬菜，限制酒精的摄入量，避免高度和烈性酒，注意膳食热量平衡，碳水化合物提供能量比为55%～65%，脂肪和油料为20%～30%，蛋白质不应超过需要量，占15%～20%；2适量运动：根据病人和高危个体身体情况，选择适宜的运动形式和运动量，循序渐进；3控制体重：通过合理饮食和体育锻炼，控制体重增长或降低体重5%～10%，最好能控制体重指数（bmi）在18.5～23.9kg/m2的正常范围内；4戒烟限酒：提供戒烟方法和技能，帮助其树立戒烟的信心；5缓解精神压力：鼓励其参加各种活动来进行自我调节和放松心情。
（3）病人的认同（agree）增强病人和高危个体的参与程度，与其共同制定个体化的目标，并提供感兴趣的活动形式，提高其对非药物干预的依从性和
慢性病社区防治的目标：1通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，减少人群中慢性病发生和发展的危险因素，控制慢性病发病率和死亡率的上升趋势；2通过高危人群和病人的早期发现、随访管理，对病人进行规范化治疗与行为干预，控制和稳定病情，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量。
社区慢性病防治工作的主要任务是：
1.设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立社区慢性病防治网络，制定工作计划。
2.对社区高危人群和重点慢性病定期筛查和定期抽样调查，建立信息档案库，了解慢性病发生发展趋势。
3.对本社区已确诊的五种慢性病（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤）病人建立健康档案，进行分类分级跟踪随访，实行规范的监测管理。
4.针对高危人群开展健康咨询及危险因素干预活动，如慢性病防治知识讲座，发放宣传材料，提高居民对慢性病防治知识的认知水平。
5.建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病病人的连续性服务。
（二）慢性病病人社区管理方法
1.确定管理对象
（1）病人的发现和检出 实行门诊35岁以上首诊病人免费测血压，进行社区卫生调查和专项筛查，周期性健康体检等。
（2）建档 对确诊的慢性病病人建立健康档案，健康档案的内容除一般性项目外，还应针对慢性病的具体病种设定相应的监测项目。
2.危险因素评估及干预 危险因素是指机体内外存在的使疾病发生和死亡概率增加的诱发因素，可分为可控制危险因素（吸烟、酗酒、运动不足、膳食不平衡、心理压力等）和难以控制的危险因素（家族史、年龄、性别等）。
针对慢病病人和高危个体存在的可控制的危险因素，指导其采取相应的健康措施，包括改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯等，达到预防和控制慢病的发病危险。who提出“5a”干预法如下：
（1）评价（access）首先针对病人和高危个体生活方式进行评价，确定其最主要的危险因素。内容：1饮食情况：钠盐、脂肪、蔬菜水果、酒精等摄入量，膳食热量及其来源比例，食物多样性等；2体力活动：运动形式和运动量；3体重控制情况：bmi、腰围及采取控制体重的方法；4吸烟情况：吸烟量、吸烟习惯以及对戒烟的态度；5精神因素：精神压力及紧张性职业的状况。
（2）建议（advice）根据病人和高危个体行为危险因素水平，提出有针对性的建议，使病人和高危个体了解生活方式干预与药物治疗同等重要。内容：1合理膳食：每日每人钠盐摄入量不超过6克，减少饱和脂肪的摄入，多吃新鲜水果蔬菜，限制酒精的摄入量，避免高度和烈性酒，注意膳食热量平衡，碳水化合物提供能量比为55%～65%，脂肪和油料为20%～30%，蛋白质不应超过需要量，占15%～20%；2适量运动：根据病人和高危个体身体情况，选择适宜的运动形式和运动量，循序渐进；3控制体重：通过合理饮食和体育锻炼，控制体重增长或降低体重5%～10%，最好能控制体重指数（bmi）在18.5～23.9kg/m2的正常范围内；4戒烟限酒：提供戒烟方法和技能，帮助其树立戒烟的信心；5缓解精神压力：鼓励其参加各种活动来进行自我调节和放松心情。
（3）病人的认同（agree）增强病人和高危个体的参与程度，与其共同制定个体化的目标，并提供感兴趣的活动形式，提高其对非药物干预的依从性和