第一节 慢性病的特点及社区管理
可行性。内容：1了解病人和高危个体喜欢的活动形式与预计目标；2帮助其制定一个符合意愿的目标，而不是由医生主观地设定目标。
（4）支持（assist）创造社区支持性环境并为病人和高危个体提供保健指导。内容：1了解病人和高危个体实现目标面临的最大挑战；2了解其克服困难曾经采取的措施；3制定书面的行为干预计划，方便其对照实施；4为其实现既定目标，提供社区咨询、指导、服务和运动场所等社区支持性环境。
（5）随访（arrange）制定随访计划，通过家庭访视、电话随访、信函通知和门诊等方式进行随访管理和进一步的干预。
3.随访管理和转诊 慢性病随访的内容包括：了解病人病情，评估治疗情况；了解慢性病治疗的效果，包括非药物治疗和药物治疗的执行情况；相关指标的检查和监测；健康教育和病人自我管理指导；高危人群定期体检，及早发现病人。随访复查计划应根据病人病情个体化，同时要取得亲属及家庭的支持与配合。慢性病随访应采取由全科医生、社区护士以及健康管理专业人员，组成服务团队进行分工负责，以利于随访计划的落实。具体随访方式可采取门诊预约、电话联系、家庭访视、集体座谈等多种形式，保证个体化随访的及时性和连续性。
慢性病随访是对慢性病进行动态管理，根据内容可分为疾病随访和功能随访。疾病随访主要内容是观察慢性病病人的临床表现、治疗措施及效果、预测并发症等。功能随访的主要内容是慢性病病人功能的综合评价，包括躯体、情感、认知、社会适应和躯体健康的满意程度。
对慢性病病人出现下述情况的及时转到相应的上级医疗机构：1需要获得专科、专用设备的诊断治疗；2并发症的出现使诊断和治疗变得复杂化，需要进一步明确诊断和确定治疗方案；3缺乏相应治疗药物；4缺乏实验室或仪器设备检查；5出于病人或家属的焦虑或压力，到相应专家处证实全科医生的诊断和治疗方案；6借专家之口向不遵医嘱的病人施加权威影响，使其配合治疗。
（三）社区全人群健康教育
社区全人群健康教育是利用各种渠道（如健康教育画廊、专栏、版报、广播等）在社区全体人群中广泛宣传慢性病防治知识，提高社区广大人群自我保健意识，倡导健康生活方式，改变个体和群体的行为、生活方式，降低社区慢性病的发病率和死亡率，提高居民的健康水平和生活质量。
1.分析社区人群特点、需求和社区资源 通过社区调查摸清本社区疾病的基本情况、人群特点和社区资源，找出本社区的主要公共卫生问题及其影响因素，需重点干预的目标人群等。
2.针对社区人群认知程度，制定社区综合干预计划 通过健康教育，提高居民对慢性病的认识，自愿地采用有利于健康的行为和生活方式；通过改善不良的生活方式和行为，降低疾病危险因素水平，减少慢性疾病的发病率和死亡率，提高居民生活质量。以社区为基础的健康教育是慢性病社区管理必不可少的环节，也是一级预防的有效措施。健康教育不等同于健康信息的传播和卫生宣传，必须获得家庭、社区和政府部门有效支持。
3.根据不同人群特点开展分类健康指导和个性化防治策略 比如1青少年：培养良好的行为习惯，健康心理的培养，性知识教育，合理营养，加强体育锻炼等；2青壮年：控制环境和行为危险因素，控烟戒烟限酒，减少食盐摄入量，合理膳食，适量运动，消除紧张，避免过度劳累，实施必要的健康监护和健康风险评估；3老年人：及时发现高危人群，加强医学监护；控制吸烟、酗酒、高血压、膳食结构不合理、肥胖等心血管糖尿病高发的危险因素；定期体检、进行防癌普查；4更年期人群：劳逸结�
（4）支持（assist）创造社区支持性环境并为病人和高危个体提供保健指导。内容：1了解病人和高危个体实现目标面临的最大挑战；2了解其克服困难曾经采取的措施；3制定书面的行为干预计划，方便其对照实施；4为其实现既定目标，提供社区咨询、指导、服务和运动场所等社区支持性环境。
（5）随访（arrange）制定随访计划，通过家庭访视、电话随访、信函通知和门诊等方式进行随访管理和进一步的干预。
3.随访管理和转诊 慢性病随访的内容包括：了解病人病情，评估治疗情况；了解慢性病治疗的效果，包括非药物治疗和药物治疗的执行情况；相关指标的检查和监测；健康教育和病人自我管理指导；高危人群定期体检，及早发现病人。随访复查计划应根据病人病情个体化，同时要取得亲属及家庭的支持与配合。慢性病随访应采取由全科医生、社区护士以及健康管理专业人员，组成服务团队进行分工负责，以利于随访计划的落实。具体随访方式可采取门诊预约、电话联系、家庭访视、集体座谈等多种形式，保证个体化随访的及时性和连续性。
慢性病随访是对慢性病进行动态管理，根据内容可分为疾病随访和功能随访。疾病随访主要内容是观察慢性病病人的临床表现、治疗措施及效果、预测并发症等。功能随访的主要内容是慢性病病人功能的综合评价，包括躯体、情感、认知、社会适应和躯体健康的满意程度。
对慢性病病人出现下述情况的及时转到相应的上级医疗机构：1需要获得专科、专用设备的诊断治疗；2并发症的出现使诊断和治疗变得复杂化，需要进一步明确诊断和确定治疗方案；3缺乏相应治疗药物；4缺乏实验室或仪器设备检查；5出于病人或家属的焦虑或压力，到相应专家处证实全科医生的诊断和治疗方案；6借专家之口向不遵医嘱的病人施加权威影响，使其配合治疗。
（三）社区全人群健康教育
社区全人群健康教育是利用各种渠道（如健康教育画廊、专栏、版报、广播等）在社区全体人群中广泛宣传慢性病防治知识，提高社区广大人群自我保健意识，倡导健康生活方式，改变个体和群体的行为、生活方式，降低社区慢性病的发病率和死亡率，提高居民的健康水平和生活质量。
1.分析社区人群特点、需求和社区资源 通过社区调查摸清本社区疾病的基本情况、人群特点和社区资源，找出本社区的主要公共卫生问题及其影响因素，需重点干预的目标人群等。
2.针对社区人群认知程度，制定社区综合干预计划 通过健康教育，提高居民对慢性病的认识，自愿地采用有利于健康的行为和生活方式；通过改善不良的生活方式和行为，降低疾病危险因素水平，减少慢性疾病的发病率和死亡率，提高居民生活质量。以社区为基础的健康教育是慢性病社区管理必不可少的环节，也是一级预防的有效措施。健康教育不等同于健康信息的传播和卫生宣传，必须获得家庭、社区和政府部门有效支持。
3.根据不同人群特点开展分类健康指导和个性化防治策略 比如1青少年：培养良好的行为习惯，健康心理的培养，性知识教育，合理营养，加强体育锻炼等；2青壮年：控制环境和行为危险因素，控烟戒烟限酒，减少食盐摄入量，合理膳食，适量运动，消除紧张，避免过度劳累，实施必要的健康监护和健康风险评估；3老年人：及时发现高危人群，加强医学监护；控制吸烟、酗酒、高血压、膳食结构不合理、肥胖等心血管糖尿病高发的危险因素；定期体检、进行防癌普查；4更年期人群：劳逸结�